Asuransi Kesehatan

Bahan ajar Semester 1 Modul 4 LBM 2 Prioritas Masalah

Asuransi Kesehatan
dr. Suryani Yuliyanti
Download & Read | Drive | Mediafire | Solidfiles

Dibawah ini bukan materi, untuk materi silakan baca atau download dengan link diatas.
Keywords :
ASURANSI KESEHATAN

Daftar Singkatan

• JPKM : Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

• PPK : Pemberi Pelayanan Kesehatan

• BAPEL : Badan Penyelenggara

• BAPIM : Badan Pembina

• YANKES : Pelayanan Kesehatan

Definisi Asuransi Kesehatan

• Mekanisme pengalihan Resiko (sakit ) dari perorangan

menjadi resiko kelompok

• Health Insurance : The payment for the excepted costs of

a group resulting from medical utilization based on the

excepted expense incurred by the group. The payment

can be based on community or experience rating (Jacobs

P, 1997).

Unsur – unsur Definisi Asuransi

• Pembayaran,  transaksi dengan pengeluaran sejumlah

uang  premi

• Biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena

penggunaan pelayanan medik.

• Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang

mungkin terjadi yaitu sakit

• Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti

(uncertainty), Kejadian sakit yang mengakibatkan

bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa

disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

• Perjanjian Khusus antara pembayar premi dan Badan

penyelenggara

Manfaat Asuransi

• Merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan

terencana

• Mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang

dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).  subsidi

silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat

membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

Hukum Jumlah Besar

• Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang

besar, agar risiko dapat didistribusikan secara merata dan

luas serta dikurangi secara efektif.

• Menurut para analis di Amerika Serikat, jumlah anggota

50.000 per Health Maintenance Organization (HMO),

dipandang menguntungkan.

KarakteristikAsuransi Pelayanan Kesehatan

• Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak

• Uncertainty /ketidakpastian

• Asymetric Information Asymetric Information

• Externality

• Padat karya

• Mix output

• Restriksi berkompetisi

Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi

peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan

aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun

penentuan jasa pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga

kesehatan lainnya

Jenis Asuransi Kesehatan

•Asuransi Kesehatan Sosial ( Social Health

Insurance)

•Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan

( Private Voluntary Health Insurance)

•Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok

(Regulated Voluntary Health Insurance)

Ansuransi Kesehatan Sosial

(Sosial Health Insurance)

 Prinsip :

Kesehatan adalah sebuah pelayanan

sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh

semata-mata diberikan berdasarkan status

sosial masyarakat sehingga semua lapisan

berhak untuk memperoleh jaminan

pelayanan kesehatan

Lanjutan Ansuransi Kesehatan

Sosial (Sosial Health Insurance)

Dilaksanakan dengan mengunakan prinsip :

 Keikutsertaannya bersifat wajib

Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya

Iuaran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan (jamsostek : 6-

8%,3% untuk yg bujangan,Askes 2% dr gaji pokok, anggaran kesehatan 5

% dari GDP)

 Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama(50%) oleh pemberi pemberi

kerja dan tenaga kerja

 Premi tidak ditentukan oleh resiko perorangan tetapi didasarkan pada

resiko kelompok (collective risk sharing)

 Tidak perlu pemeriksaan kesehatan awal

Jaminan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh (universal college)

Peran pemerintah sangat besar. Mis : PNS wajib jd angota askes

Contoh : Askes, jamsostek

Ansuransi kesehatan komersial perorangan

(Private Voluntary Health Insurance)

- Preminya dapat dibeli oleh individu maupun segmen masyarakat

kelas menengah keatas

- Prinsip kerjanya :

 Kepesertaan bersifat perorangan dan sukarela

 Iuaran/premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan

jenis tanggungan yang dipilih

 Premi didasarkan atas resiko perorangan dan ditentukan oleh faktor

usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan

 Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal

 Santunan diberikan sesuai kontrak

 Peranan pemerintah rlatif kecil.

 Contoh : lipo life, BNI life, Prudensial, dll

Asuransi kesehatan komersial Kelompok

Regulated Private health Insurance)

 Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain

kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip

Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok

Iuran/premi dibayar berdasarkan atas angka absolut

 Perhitunga premi bersifat community rating yang berlaku untuk

kelompok masyarakat

 Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai

dengan kontrak

 Tidak diperlukan pemeriksaan awal

 Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan

perundang-undangan

Di Indonesia, produk “Asuransi Kesehatan Sukarela” juga dikelola oleh

PT askes

Sejarah Perkembangan ASURANSI

• 1883 , Jerman  UU mewajibkan Asuransi sakit untuk

Pekerja. Pembbiayaan melalui Pajak penghasilan dengan

sistem prosentase  Social Health insurance

• Inggris 1911  1946 British National Health Services

(NHS)  model pelayanan Kesehatan Nasional ,

• Pendanaan bersifat sentralistik dengan prinsip equitas

berdasarkan kebutuhan dan status kesehatan setempat

• Pelayanan bersifat desentralistik dengan dokter umum

sebagai gate keeper yang bukan pegawai negeri, pasien

dirujuk ke dokter RS (pegawai negeri) bila diperlukan.

Sejarah Asuransi

• Amerika Serikat

• Sepertiga pembiayaan bersifat Out of pocket

• Sumber dana sisanya  swasta , Asuransi Not for profit,

kelompok pelayanan kesehatan, prepaid cost dengan

layanan komprehensif

• 1960 Medicare asuransi sosial bagi usia lanjut / medicaid

asuransi bagi masyarakat miskin

• Kurang berhasil : 1/3 masyarakat belum terlindungi

Asuransi kesehatan

CANADA

• Medicare : asuransi kesehatan nasional, berbasis provinsi

• Universal dan komprehensif

• Independen dan portable

• Anggaran blok prospektif, dana berasal dari masyarakat

• Dokter praktek swasta  rujuk RS swasta

• Efisien

ASIA

• Social health assurance

• Malaysia dan singapura lebih maju dibanding Indonesia

• Bangladesh Asuransi kesehatan dari Zakat

INDONESIA

• 1934  ASTEK

• 1987  Dana Masyarakat  DUKM

• 1992  UU No 2 tentang Asuransi

• UU No 3  JAMSOSTEK

• UU N0 23  tentang Kesehatan, pasal 65 – 66 JPKM

• Managed care

• Pelayanan Komprehensif

• Dokter umum sebagai Gate Keeper

Asuransi di Indonesia

• Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPKM) 

Pemerintah (BUMN) dan Swasta

• Rekomendasi Pemerintah  Managed Care

MANAGED CARE

• Bentuk asuransi kesehatanyang disusun berdasarkan :

• Jumlah anggota yang terdaftar(kapitasi)

• Unit layanan yang sesuai standar

• Program peningkatan mutu layanan

• Pembayaran jasa provider dengan pre-payment

PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013

TENTANG JAMINAN KESEHATAN

• Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan

kesehatan agar peserta memperoleh manfaat

pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan

kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh pemerintah.

• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan

hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

Jaminan Kesehatan.

• Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang

selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir

miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program

Jaminan Kesehatan.

PERMENKES NO 71 TAHUN 2013

PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL

 Pasal 1 no. 15 UU No.23 tahun 1992

 JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan

kesehatan yang paripurna berdasarkan

azaz usaha bersama dan kekeluargaan,

yang berkesinambungan dan dengan

mutu yang terjamin serta pembiayaan

yang dilaksanakan praupaya

PELAYANAN KESEHATAN

 Secara langsung terlibat

 Health provider

 Konsumen

 Tdk langsung terlibat

PEMBAYARAN KONSUMEN

 Cara konvensional

 Asuransi ganti rugi

 Asuransi tagihan provider

 JPKM (pembayaran praupaya)

Konvensional

PPK PESERTA

ASURANSI GANTI RUGI

Premi-iuran

PESERTA

ASURANSI TAGIHAN PROVIDER

Premi-Iuran

PPK PESERTA

Prem Kapitasi dll i-iuran prabayar

PESERTA

 Dasar hukum: UU No.23/1992

 JPKM adalah cara penyelenggaraan

pemeliharaan kesehatan

yang paripuma, berdasarkan azas

usaha bersama dan kekeluargaan,

yang berkesinambungan dan dengan

mutu yang terjamin serta pembiayaan

yang dilaksanakan secara pre upaya.

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA %

Pembiayaan Kes. Indonesia 1982 -1986 (Biro Perencanaan Depkes RI)

PEMERINTAH

30 %

SWASTA/

MASYARAKAT

70 %

Penyelenggaraan

Pemeliharaan Pengelolaan

kesehatan

Pembiayaan

praupaya

PPK

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Masyarakat:

Komitment dan gerakan bersama

mendukung Paradigma Sehat.

Dukungan

Sosialisasi

 Pemerintah pada tahap awal

Intervensi

internal / eksternal.

penghimpunan dana.

 Otonomi manajemen pelayanan

kesehatan.

Pengendalian Mutu Oleh Badan

Penyelenggara

 pemantauan pemanfaatan

pelayan kesehatan. an

 penanganan keluhan peserta

maupun

 Pembayaran PPK oleh Bapel dilakukan dengan

pembayaran pra-upaya (prepaid)

 Mekanisme Bagi Hasil (Risk Profit Sharing)

 Adanya mekanisme Pemeliharaan

KesPaeripu halanrn

a

YANG TERLIBAT JPKM

 MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR

 PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL)

 SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN

 BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE)

DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA

 PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM)

UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING

MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB.

PENYELENGGARAAN JPKM

Premi-iuran prabayar Pembayaran praupaya

PESERTA PPK

YANKES PARIPURNA-JPKM

 PAKET YANKES STANDAR:

RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT

-

PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES) DAN

-

(RS, RANAP SPESIALISTIK)

PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB,

-

PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG,

TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.

 PAKET TAMBAHAN:

SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL

PPK DALAM JPKM

 Pemberi pelayanan paripurna

(prev-prom seimbang kur-rehab)

 Pengendali biaya pelayanan:

Dibayar praupaya: kapitasi

 Pengendali mutu pelayanan:

ikatan kerja dengan bapel

-

jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan

-

rasional

pemantauan utilisasi

-

penanganan keluhan

-

PPK DALAM JPKM

 Berjenjang: primer, sekunder, tersier.

• Primer: praktek dr umum, klinik,

puskesmas --> penjaga gawang

untuk kendali biaya dan mutu.

•

Tersier: ranap spesialistik/RS

•

Sekunder: rajal spesialis

PRAKTEK DOKTER

 DALAM PPK1, PPK2, PPK3

 PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR

KELUARGA

 PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS

 PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR

SPESIALIS DI RS

POKOK KEGIATAN DLM PENYELENGGARAAN

 Pengembangan Organisasi Badan

Penyelenggara

 Pengembangan

 Pengembangan

 Pengembangan

 Pengembangan

Manajemen.

PERKEMBANGAN ASURANSI

KESEHATAN DI INDONESIA

Surat Keputusan Presiden RI No.230

tahun 1968 yang dimulai dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)

dan penerima pensiun.

Undang-undang No.2 Tahun 1992 dan Peraturan

Pemerintah (PP) No.69 Tahun 1992 yang melandasi PT

ASKES unutk memperluas kepesertaannya diluar PNS

dan penerima pensiun yang disebut Asuransi Kesehatan

Sukarela.

Undang-undang No.3 Tahun 1992 tentang

Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)

Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992 pasal 1

dan pasal 66 tentang JPKM.

 sistem asuransi yang sesuai dengan keadaan

masyarakat Indonesia namun teatp mampu

menjaga mutu sekaligus mengendalikan biaya

pelayanan kesehatan.

 Model asuransi yang memenuhi kriteria tersebut

dinamakan manage care, salah satu contohnya

adalah Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM).

JPKM ? Asuransi ?

ASURANSI :

 Hanya berperan sbg penjamin penggantian

pembiayaan kesehatan, sesuai dg ketentuan

yg telah disepakati.

 Hanya terjadi setiap peserta sakit

menggunakan pelayanan kesht.

JPKM :

 Yankes paripurna

 Memberikan perlindungan thd kesehatan dan

juga meningkatkan taraf kesehatan peserta.

KEUNTUNGAN ASURANSI

1) meningkatkan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat,

2) membebaskan peserta dari kesulitan

menyediakan uang tunai setiap kali berobat,

3) memungkinkan dapat diawasinya biaya dan

mutu pelayanan kesehatan

4) menyediakan data kesehatan yang

diperlukan

Kelemahan Ansuransi

 mendorong penggunaan dan pelayanan

yang berlebihan, baik dari pihak peserta

maupun dari penyelenggara pelayanan

kesehatan.